FORMAT PENGUMPULAN DATA KESEHATAN KELUARGA

I. STRUKTUR DAN SIFAT KELUARGA

A. KEPALA KELUARGA

1. Nama KK :

2. Jenis Kelamin :

3. Umur/Tanggal Lahir :

4. Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

B. ANGGOTA KELUARGA

NO	NAMA	UMUR	JENIS KELAMIN	HUBUNGAN KELUARGA	PENDIDIKAN	PEKERJAAN	KET

C. HUBUNGAN DALAM KELUARGA

1. Hubungan antar anggota keluarga :

a. Harmonis

b. Tidak harmonis, alasannya :

· Pendapatan keluarga yang minim

· Pertengkaran antar keluarga

· Perselingkuhan

· Perbedaan RAS

· Broken home

2. Siapa anggota keluarga yang paling dipercaya kepala keluarga untuk membantu memecahkan masalah kesehatan yang ada dalam keluarga

a. Anak tertua

b. Kerabat dekat (paman, bibi,dll)

c. Istri/suami

d. Mertua/orang tua

e. Tidak ada anggota keluarga yang membantu

3. Bagaimana keluarga dalam mengasuh anak

a. Bebas

b. Sangat dilindungi/dikekang

c. Bebas terbatas

d. Terarah

4. Harapan keluarga terhadap anak

II. KEBUTUHAN DALAM HIDUP SEHARI-HARI

A. KEBUTUHAN NUTRISI

1. Pengadaan makanan keluarga sehari-hari

a. Membeli

b. Memasak sendiri

2. Komposisi jenis makanan

NO	JENIS MAKANAN	TIDAK PERNAH	KADANG-KADANG	SELALU ADA
1	Makanan pokok
2	Lauk-pauk: a. Daging atau Ayam b. Ikan c. Telor d. Tahu atau Tempe
3	Sayuran
4	Buah-buahan
5	Susu

3. Cara penyajian makanan dalam keluarga

a. Terbuka

b. Tertutup

c. Kadang-kadang saja tertutup

4. Pantangan terhadap jenis makanan dalam keluarga

a. Tidak ada

b. Ada, sebutkan…

· Ikan asin/ikan laut

· Udang

· Telur

5. Kebiasaan keluarga dalam mengelola air minum

a. Tidak dimasak

b. Kadang-kadang dimasak

c. Dimasak

6. Kebiasaan keluarga dalam mengolah makanan

a. Tidak dicuci

b. Dipotong-potong baru dicuci

c. Dicuci baru dipotong-potong

7. Bagaimana kebiasaan makan dalam keluarga

a. Bersama-sama c. Kadang bersama-sama

b. Sendiri-sendiri

B. ISTIRAHAT TIDUR

1. Berapa lama tidur malam hari untuk anggota keluarga yang berusia balita

a. <10 jam

b. 10 - 12 jam

c. >12 jam

2. Apakah setiap anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidur pada siang hari

a. Ya

b. Tidak

3. Apakah setiap anggota keluarga memiliki kamar tidur masing-masing

a. Ya

b. Tidak, sebutkan…

· Bila tidak bagaimana pembagian kamarnya

C. OLAHRAGA

1. Apakah anggota keluarga suka berolahraga

a. Tidak

b. Ya, sebutkan jenisnya…

2. Kapan olahraga biasa dilakukan

a. Setiap hari

b. Setiap minggu

c. Tidak tentu

3. Apakah semua anggota keluarga mengikuti

a. Ya

b. Tidak, alasannya…

· Sibuk

· Lelah

· Memiliki penyakit kronis

· malas

D. REKREASI ATAU PEMANFAATAN WAKTU SENGGANG

1. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan rekreasi yang teratur

a. Ya

b. Tidak

2. Lokasi yang sering dikunjungi keluarga untuk rekreasi

a. Luar daerah

b. Dalam daerah

3. Apakah setiap anggota keluarga menggunakan waktu senggangnya dengan hal yang bermanfaat

a. Ya

b. Tidak

4. Jika ya, dimanfaatkan untuk apa

a. Nonton TV d. Karang taruna

b. Pengajian/IRM e. Ngobrol dengan tetangga

c. Mendengarkan radio

5. Jika tidak, dimanfaatkan untuk apa

a. Nongkrong-nongkrong

b. Begadang semalaman

E. KEBUTUHAN KEBERSIHAN DIRI

1. Apakah anggota keluarga mandi memakai sabun

a. ya

b. tidak

2. Bagaimana kebiasaan menggunakan handuk dalam keluarga

a. Bersama-sama

b. Sendiri-sendiri

3. Berapa kali frekuensi mandi keluarga

a. <2 x / hari c. >3 x / hari

b. 2 - 3 x / hari d. tidak pernah mandi

III. FAKTOR SOSIAL, BUDAYA DAN EKONOMI

A. PENGHASILAN DAN PENGELUARAN

1. Apakah setiap anggota keluarga sudah mempunyai penghasilan sendiri

a. Tidak

b. Ya

2. Apakah penghasilannya tersebut digunakan untuk kepentingan keluarga

a. Ya

b. Tidak

3. Bila digabungkan, pendapatan keluarga sebulan

a. < Rp. 250.000 c. > Rp. 350.000

b. Rp. 250.000 – Rp. 350.000

4. Apakah penghasilan keluarga mencukupi untuk biaya hidup sehari-hari

a. Ya

b. Tidak

5. Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai tabungan untuk biaya kesehatan

a. Tidak

b. Ya

B. PENDIDIKAN

1. Adakah anggota keluarga yang sedang mengikuti pendidikan diluar pendidikan formal

a. Tidak

a. Ya (Contohnya : menjahit, montir,dll)

2. Adakah anggota keluarga (Diatas usia sekolah) yang tidak bisa membaca

b. Tidak

c. Ya

3. Adakah anggota keluarga yang memiliki ketrampilan khusus

a. Tidak

b. Ada, Sebutkan…

· Montir

· Menjahit

· Pertukangan

C. SISTEM NILAI

1. Suku dalam keluarga

a. Suku ayah : Sunda, Jawa,Luar Jawa (Contohnya : Batak)

b. Suku ibu :Sunda, Jawa,Luar Jawa (Contohnya : Batak)

c. Kultur yang dominan dalam keluarga : Sunda, Jawa, Luar Jawa (Contohnya :Batak)

2. Adakah nilai-nilai tertentu yang dianut keluarga yang bertentangan dengan kesehatan

a. Tidak

b. Ya, sebutkan :

3. Apakah keluarga mengikuti kegiatan keagamaan

a. Tidak

b. Ya

4. Adakah kegiatan atau nilai agama yang menurut keluarga bertentangan dengan kesehatan

a. Tidak

b. Ya, sebutkan

5. Apa persepsi keluarga terhadap kesehatan

a. Merupakan hal yang penting

b. Bukan merupakan masalah dalam keluarga

c. Tidak tahu

D. HUBUNGAN DENGAN MASYARAKAT

1. Apakah anggota keluarga ikut dalam organisasi kemasyarakatan, khususnya dalam bidang kesehatan

a. Tidak

b. Ya, sebutkan :

2. Adakah penghargaan yang diterima dari masyarakat karena keikutsertaannya dalam kegiatan kesehatan di masyarakat

a. Tidak ada

b. Ada

3. Apakah keluarga cukup berpengaruh di masyarakat

a. Tidak

b. Ya, contohnya :

4. Adakah konflik keluarga dengan masyarakat

a. Tidak ada

b. Ada

E. KESEJAHTERAAN KELUARGA

1. Apakah anggota keluarga melaksanakan ibadah sesuai dengan agama yang dianut

a. Teratur

b. Tidak teratur

c. Kadang-kadang

2. Apakah keluarga berupaya meningkatkan pengetahuan agama

a. ya

b. tidak

3. Apakah anggota keluarga mempunyai pakaian yang berbeda untuk di rumah, bekerja atau disekolah dan saat bepergian

a. ya

b. tidak

4. Apakah setahun terakhir anggota keluarga memperoleh minimal 1 stel pakaian baru

a. ya

b. tidak

5. Apakah keluarga memperoleh berita dari surat kabar/radio/televisi/majalah

a. ya

b. tidak

6. Adakah anggota keluarga yang aktif sebagai pengurus perkumpulan/yayasan/institusi masyarakat

a. tidak

b. ya, sebutkan :

IV. FAKTOR LINGKUNGAN

A. PERUMAHAN

1. Jenis rumah

a. Bilik

b. Setengah tembok

c. Tembok

2. Status kepemilikan rumah

a. Sewa bulanan c. Milik pribadi

b. Kontrakan

3. Atap rumah

a. Sirap c. Genting

b. Seng d. Asbes

4. Adakah ventilasi di rumah

a. Ya

b. Tidak

5. Bila ya, berapa luasnya

a. < 10% luas lantai

b. > 10% luas lantai

6. Apakah cahaya dapat masuk rumah pada siang hari

a. Ya

b. Tidak

7. Penerangan yang digunakan di dalam atau luar rumah

a. Lampu tempel

b. Petromak

c. listrik

8. Lantai rumah

a. Tanah c. Plester

b. Papan d. Ubin

9. Bagaimana kondisi kesehatan rumah secara keseluruhan

a. Bersih

b. Tidak bersih

10. Apakah di rumah ada vektor

a. ya

b. tidak

11. Bila ya,sebutkan vektornya…

a. Lalat d. Kecoa

b. Tikus e. Kucing

c. Nyamuk f. Anjing

12. Kelengkapan bagian rumah

NO	BAGIAN RUMAH	TIDAK ADA	ADA
NO	BAGIAN RUMAH	TIDAK ADA	KOTOR	BERSIH
1	Halaman
2	Ruang tamu
3	Ruang tidur
4	Ruang makan
5	Dapur
6	Kamar mandi
7	Toilet / WC

B. PENGELOLAAN SAMPAH

1. Apakah keluarga mempunyai tempat pembuangan sampah

a. Ya, tertutup

b. Ya, terbuka

c. Tidak

2. Bila tidak, bagaimana pengelolaan tempat sampah rumah tangga…

a. Di buang ke kali c. Ditimbun

b. Diambil petugas d. Dibakar

C. SUMBER AIR

1. Apakah keluarga mempunyai sumber air

a. Ya

b. Tidak

2. Jika ya, apa jenis sumber airnya…

a. Sumur gali d. PAM

b. Pompa listrik e. Sumur pompa

c. Mata air

3. Jika tidak, dari mana sumber airnya…

a. Sumur tetangga c. Air sungai

b. MCK umum d. Empang/Kolam

4. Apakah air untuk minum diambil dari sumber air tersebut

a. Ya

b. Tidak

5. Bagaimana keadaan fisiknya (harus diobservasi oleh pewawancara, lalu berikan checklist)

NO	KONDISI FISIK AIR
1	Tidak berasa	Berasa
2	Tidak berbau	Berbau
3	Tidak berwarna	Berwarna
4	Tidak ada pengendapan	Ada pengendapan

6. Bagaimana cara pengelolaan air untuk diminum

a. Dimasak

b. Tidak dimasak

7. Adakah tempat penampungan air untuk minum

a. ya

b. tidak

8. Bagaimana keadaan tempat penampungan air

a. Tertutup

b. Terbuka

c. Kadang-kadang tertutup

D. JAMBAN KELUARGA

1. Apakah keluarga mempunyai WC sendiri

a. Ya

b. Tidak

2. Bila ya, apa jenis jambannya…

a. Leher angsa

b. Cemplung/jamban

c. Cubluk / septic tang

3. Bagaimana kondisinya

a. terpelihara

b. tidak terpelihara

4. Bila tidak, dimana keluarga biasa BAB

a. Sawah d. Sungai

b. Empang atau kolam e. Sembarang tempat

c. Selokan

5. Berapa jarak tempat penampungan dengan sumber air

a. < 10 meter

b. > 10 meter

E. KANDANG TERNAK

1. Apakah keluarga mempunyai kandang ternak

a. ya

b. tidak

2. Berapa jarak kandang dari rumah

a. <5 m

b. >5 m

3. Bagaimana kebersihan kandangnya

a. Terpelihara

b. Tidak terpelihara

E. SUMBER POLUSI

1. Adakah sumber polusi udara disekitar rumah

a. ya

b. tidak

2. Jika ya, apa sumber polusinya…

a. Asap kendaraan c. Asap pabrik

b. Asap dapur d. Debu Jalanan

V. DERAJAT KESEHATAN

A. KEJADIAN KESAKITAN

1. Kejadian kesakitan saat ini

a. Apakah saat ini ada anggota keluarga yang sedang menderita sakit

1) Tidak ada

2) Ada

b. Jika ada, sebutkan jenis penyakitnya…

1) Diare

2) Kulit

3) DHF

4) ISPA

5) Malnutrisi

6) THT

7) Gastritis

8) Hipertensi

Lain-lain, sebutkan

10)

B. PERILAKU KELUARGA DALAM PENANGGULANGAN SAKIT

1. Bagaimana kebiasaan berobat jika ada anggota keluarga yang sakit

a. Tidak berobat d. Ke medis

b. Ke dukun e. Obat tradisional

c. Beli obat sendiri

2. Sehubungan dengan pertanyaan nomor 1, apabila jawabannya beli obat sendiri, alasannya

a. Diberi tahu tetangga atau teman

b. Sudah tahu obatnya

c. Coba-coba

3. Sehubungan dengan pertanyaan nomor 1, apabila ke medis, kemana mencari pertolongan

a. Mantri kesehatan d. BP/Rumah Sakit

b. Bidan e. Puskesmas

c. Dokter praktik

C. KEJADIAN CACAT

1. Adakah anggota keluarga yang cacat

a. Ada

b. Tidak ada

2. Jika ada, cacat apa

a. Kongenital ( bawaan dari lahir)

· Fisik, sebutkan…

· Mental, sebutkan…

b. Didapat

· Fisik, sebutkan…

· Mental, sebutkan…

D. KEJADIAN KEMATIAN DALAM SATU TAHUN TERAKHIR

1. Adakah anggota keluarga yang meninggal

Nama :

Status dalam keluarga :

Umur : tahun

Kapan terjadinya :

Apa penyebabnya :

VI. MASALAH KESEHATAN SPESIFIK

A. KELUARGA BERENCANA

1. Apakah Bapak atau Ibu saat ini ber-KB

a. Ya

b. Tidak,

Jika tidak .....alasannya....

a. karena takut

c. karena tidak tahu

d. Tidak, karena alasan medis

e. Tidak, karena tidak mendapat izin suami

f. Tidak, karena alasan agama atau kepercayaan yang dianut

g. Tidak, karena ingin punya anak

2. Jika ya, jenis kontrasepsi apa yang digunakan

a. Spiral e. Kondom

b. Suntik f. Sistem kalender

c. Pil g. MOP/MOW (Masektomi/Tubektomi)

d. Susuk

3. Bila ikut, dimana memperoleh pelayanan KB tersebut

a. Puskesmas e. Praktik Bidan

b. Rumah Sakit f. Mantri kesehatan

c. Posyandu g. BKIA atau Pos KB

d. Praktik Dokter

4. Apakah Bapak/Ibu selama menggunakan alat kontrasepsi, merasakan ada keluhan

a. Tidak

b. Ya

5. Jika ya, apa keluhannya…

a. Perdarahan

b. Gemuk

c. Hipertensi

d. Haid tidak teratur

e. Berjerawat

f. Hubungan sek terganggu

B. KESEHATAN IBU

IBU HAMIL

1. Adakah anggota keluarga yang sedang hamil

a. Ada

b. Tidak ada

2. Bila ada, berapa usia kehamilan ibu

a. Trimester I ( ….minggu )

b. Trimester II

c. Trimester III

3. Ibu mengalami kehamilan yang ke berapa

a. Pertama d. Keempat

b. Kedua e. Lebih dari empat

c. Ketiga

4. Berapa kali ibu memeriksakan kehamilan

a. Satu kali perbulan c. Empat kali perbulan

b. Dua – tiga kali perbulan d. Tidak pernah memeriksakan kehamilan

5. Bila tidak pernah memeriksakan kehamilan, alasan ibu

a. Faktor ekonomi d. Dilarang suami

b. Sibuk e. Tidak tahu

c. Jauh dari fasilitas kesehatan

6. Keluhan ibu selama hamil

a. Mual e. kaki bengkak i. keputihan

b. Pusing f. kesemutan j. kram kaki

c. Perdarahan g. muntah

d. Sesak nafas h. kejang

7. Apakah ibu melakukan perawatan payudara selama kehamilan

a. Ya

b. tidak

8. Apakah ibu mendapatkan imunisasi TT

a. Lengkap c. Tidak lengkap

b. Belum lengkap d. Tidak pernah

9. Bila tidak pernah, Alasan tidak diimunisasi

a. Faktor ekonomi d. Dilarang suami

b. Sibuk e. Tidak tahu

c. Jauh dari fasilitas kesehatan

10. Apakah ibu memperoleh informasi tentang perawatan kehamilan

a. Ya b. Tidak

11. Bila ya, darimana ibu memperoleh informasi tersebut

a. Dokter c. Bidan

b. Perawat d. Kader kesehatan

12. Apa saja yang ibu ketahui tentang perawatan kehamilan

a. Gizi ibu hamil d. Aktivitas dan latihan pada ibu hamil

b. Imunisasi e. Perawatan payudara

c. Frekuensi pemeriksaan kehamilan

13. Rencana pertolongan persalinan

a. Dokter c. Dukun

b. Bidan d. Paraji

14. Apakah ibu hamil mengkonsumsi tablet Fe selama kehamilannya

a. Ya

b. Tidak

15. Jika tidak , alasannya ……..

a. malas

b. efek samping ( mual, pusing )

c. lain-lain ……………..

IBU BERSALIN

1. Adakah anggota keluarga yang melahirkan dalam waktu satu tahun terakhir

a. Ada

b. Tidak ada

2. Bila ada, siapa yang menolong persalinan

a. Dokter c. Dukun

b. Bidan d. Paraji

3. Kapan ibu melakukan kunjungan ulang (post natal care)

a. Dua minggu setelah melahirkan c. Bila ada keluhan

b. Kurang dari dua minggu setelah melahirkan d. Belum pernah

4. Apakah ibu mendapatkan informasi tentang perawatan tali dari petugas kesehatan

a. Ya b. Tidak

5. Jika ya, apa prinsip perawatan tali pusat

a. Sesuai dengan cara medis b. Dengan cara tradisional

IBU MENYUSUI

1. Apakah pada keluarga anda, ada ibu sedang menyusui

a. Ya b. Tidak

2. Jika ya, berapa umur anak yang sedang disusui

a. 0 – 4 bulan b. 4 bulan – 1 tahun c. > 1 tahun

3. Jika tidak apa alasannya

a. Ada masalah pada puting susu d. Alasan kerja atau tidak ada waktu

b. ASI tidak keluar atau keluar sedikit e. Alasan medis atau penyakit yang diderita

c. Alasan kosmetik

C. IMUNISASI

1. Jika keluarga Bapak/Ibu mempunyai bayi/balita, apakah sudah mendapatkan imunisasi dasar? a. Sudah b. belum

2. Jika sudah, imunisasi apa saja yang telah diberikan

a. BCG e. Hepatitis (1,2,3) i. Folio 4

b. DPT 1 f. Polio 1 j. Campak

c. DPT 2 g. Polio 2

d. DPT 3 h. Polio 3

3. Jika sudah, dimana mendapatkan pelayanan imunisasi tersebut

a. Puskesmas c. Posyandu e. Praktik Dokter

b. Rumah Sakit d. Praktik Bidan/mantri

4. Jika belum, alasannya

a. Tidak tahu mengenai imunisasi c. Tidak ada waktu

b. Takut efek samping d. Tidak punya uang

D. STATUS GIZI BAYI DAN BALITA

1. Apakah bayi/balita ibu dan bapak memiliki Kartu Menuju Sehat (KMS)

a. Ya b. Tidak

2. Jika ya, apakah ibu mengerti cara membaca KMS

a. Ya b. Tidak

3. Berapa kali bayi/balita ibu makan dalam satu hari

a. <3 kali c. 3-6 kali c. >6 kali

4. Bagaimana pengadaan bahan makanan dalam satu hari

a. Membeli b. Memasak sendiri

5. Jenis makanan yang dikonsumsi bayi/balita

a. Makanan pokok saja

b. Makanan pokok dan protein hewani/nabati

c. Makanan pokok, protein hewani/nabati dan sayur/buah

d. Semua lengkap dan susu

e. Asi saja

6. Apakah bayi/balita ibu mendapat vitamin A setiap 6 bulan sekali

a. Ya b. Tidak

7. Pemeriksaan fisik

TB balita :

BB balita :

c. Dalam grafik KMS berat badan bayi/balita ada pada

1) Garis merah

2) Garis kuning

3) Garis hijau

d. Kesimpulan dari grafik dalam KMS

1) Meningkat setiap bulan

2) Datar setiap bulan

3) Menurun setiap bulan

E. DIARE (KHUSUS BAYI DAN BALITA)

1. Apakah dalam keluarga ada yang menderita diare dalam 1 (satu) tahun terakhir

a. Ya b. Tidak

2. Apakah keluarga mengetahui tentang diare dan cara penanggulangannya

a. Ya b. Tidak

3. Jika ya, penanggulangan pertama yang dilakukan

a. Diberi Larutan Gula Garam (LGG)/Oralit d. ke dokter/bidan/mantrikesehatan

b. Dibawa ke Puskesmas e. Ke dukun

c. Membeli obat di warung f. Obat tradisional

4. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan mencuci tangan sebelum makan ?

a. Ya b. Tidak

5. Apakah anggota keluarga yang sakit suka jajan makanan sembarangan

a. Ya b. Tidak

F. INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS (ISPA)

1. Berapa kali anggota keluarga mengalami gangguan batuk pilek dalam 1 (satu) tahun terakhir

a. 3 – 5 kali b. 5 –7 kali c. > 7 kali

2. Kapan batuk pilek muncul

a. Saat pergantian musim

b. Pada saau udara dingin c. Pada saat banyak masalah/terlalu lelah

3. Apa yang dilakukan keluarga di rumah bila anggota keluarga batuk pilek

a. Beli obat di warung

b. Memberi larutan jeruk nipis dengan kecap

c. Dibawa ke Pelayanan Kesehatan (Yankes)

4. Jika dibawa ke Yankes, kemana keluarga mencari pertolongan

a. Puskesmas c. Rumah Sakit e. Posyandu

b. Dokter Praktik d. BP/Mantri kesehatan f. Bidan Praktik

5. Kapan keluarga membawa anggota yang batuk pilek ke tempat Yankes

a. Segera setelah ada batuk pilek

b. Bila ditangani di rumah tidak ada perubahan

c. Bila batuk pilek terlihat makin berat

d. Ada anjuran dari orang lain

6. Apakah batuk pilek yang dikeluhkan disertai dengan sesak nafas dan mengeluarkan dahak? A. Ya b. Tidak

G. MASALAH OTOT DAN SENDI

1. Apakah ada anggota keluarga yang sering mengalami pegal linu pada seluruh tubuh

a. Tidak ada b. Ada

2. Jika ada, kapan terjadinya serangan…

a. Musim hujan b. Mandi malam dgn air dingin c. Terlalu lelah/capai

3. Apa yang dilakukan untuk mengatasi gangguan nyeri pada otot

a. Diurut

b. Beli obat di warung

c. Berobat ke pelayanan kesehatan

H. USIA LANJUT (USILA)

1. Apakah anggota keluarga yang berusia lanjut masih dalam kondisi sehat

a. Ya b. Tidak

2. Apakah dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari, anggota keluarga yang berusia lanjut perlu dibantu ? a. Ya b. Tidak

3. Apakah ada kunjungan rutin terhadap usila dari Puskesmas

a. Ya b. Tidak

4. Apakah usila mengikuti program bagi usila di Puskesmas

a. Ya b. Tidak

5. Apakah usila mengikuti kegiatan sosial di masyarakat

a. Ya b. Tidak

6. Apakah anggota keluarga yang berusia lanjut mengidap penyakit degeneratif

a. DM atau Kencing Manis c. Gangguan jiwa

b. Hipertensi /Tekanan Darah Tinggi d. lain-lain, sebutkan …………

c. Demensia atau pikun

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

kisioner data inti keluarga

FORMAT PENGUMPULAN DATA KESEHATAN KELUARGA

NO

IBU HAMIL

Tidak ada komentar:

Posting Komentar

Lembar Balik

STATISTIK PENGUNJUNG

Pengikut